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藥品不良反應(yīng)/事件收集上報(bào)平臺(tái)

藥品名稱(chēng)：

產(chǎn)品批號(hào)：

ADR的類(lèi)型：

新的

一般不良反應(yīng)

嚴(yán)重不良反應(yīng)

發(fā)生的時(shí)間：

地點(diǎn)：

患者的姓名：

年齡：

民族：

患者的體重：

* 聯(lián)系方式：

原患疾?。?/span>

病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)：

藥品名稱(chēng)：

藥品規(guī)格：

生產(chǎn)廠家：

批準(zhǔn)文號(hào)：

批號(hào)：

藥品劑量：

核對(duì)和確認(rèn)：

事件描述：

表現(xiàn)及處理：

調(diào)查用戶(hù)：

主治醫(yī)生：

倉(cāng)庫(kù)條件：

安全驗(yàn)證

地址：黑龍江省佳木斯市東風(fēng)區(qū)安慶街555號(hào) 電話：0454-8358888 傳真：0454-8358849 郵箱：hljdd@hljdd.com

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